用ChatGPT生成病例报告与病历摘要（2025年6月实操指南）

一、前期准备：资料收集与规范化

1. 信息脱敏：先将患者的姓名、身份证号、住院号等直接识别信息去除或替换为“患者A”等编号。
2. 结构化数据整理：按“主诉（Chief Complaint）–现病史（History of Present Illness）–既往史（Past Medical History）–体格检查（Physical Exam）–辅助检查（Investigations）–诊断（Diagnosis）–治疗（Treatment）–预后（Prognosis）”格式，将所有文字和结果逐项罗列。
3. 核心要点提炼：为避免信息冗余，可在每个模块下用简洁短语（如“发热3天伴咳嗽”“血常规：WBC 12×10⁹/L”）标明重点。

二、生成病例报告：Prompt 设计与结构撰写

1. Prompt 模板

   “请根据以下结构化信息，撰写一篇完整病例报告，包含摘要、病史、检查结果、诊断及治疗过程，语言专业且通顺。
   患者信息：
   - 年龄/性别：XX岁，男/女
   - 主诉：
   - 现病史：
   - 既往史：
   - 体检要点：
   - 实验室及影像学检查：
   - 诊断：
   - 治疗方案及过程：
   - 随访及预后：”
   

2. 生成与迭代
   • 首次生成后，检查报告逻辑是否连贯、医学术语是否准确。
   • 若漏写关键步骤或术语不当，可在下一个 Prompt 中指出：“请补充××检查的具体结果”或“将××诊断部分调整为××分型格式”。

三、生成病历摘要：高效浓缩与重点突出

1. 摘要要素：需包括患者基本情况、主诉要点、主要检查结果、最终诊断和治疗效果。
2. Prompt 示例

   “请根据以下完整病例报告，提炼一段200字以内的病历摘要，突出主诉、关键检查及诊断，并简要描述治疗结果。”
   

3. 审校与调整
   • 对照全文，确保摘要中无新添信息，也不漏失诊断核心。
   • 若字数超标，可提示 ChatGPT 进一步精简：“请将摘要压缩至150字，去掉次要背景信息”。

四、质量把控与风险防范

1. 术语一致性：全篇应统一使用《国际疾病分类》（ICD-11）或本地指南推荐的疾病名称和缩写。
2. 引用与参考：若报告中引用指南或文献，需在文末注明出处，如“参照2023年ESC心衰指南”。
3. 合规性审核：所有生成内容须由具有相应资质的临床医生逐句审核，确保无误植、误诊或虚假陈述。

五、实操案例演示

示例患者：患者A，65岁，男，主诉“胸闷、气促2周”。

• 现病史：无明显诱因出现进行性气促
• 既往史：高血压10年，糖尿病5年
• 检查：心电图示左室肥厚，BNP轻度升高
• 诊断：充血性心力衰竭
• 治疗：利尿剂、ACEI联合治疗，症状缓解

操作流程：

1. 将上述信息粘贴至 Prompt 模板；
2. 让 ChatGPT 生成完整病例报告，重点检查病史连贯性；
3. 再次使用摘要模板，生成100~150字浓缩版；
4. 临床医生审核并作微调后，纳入病案管理系统。

六、提升效率的技巧

• 批量生成：可一次性输入多例编号化信息，要求模型分别输出多份报告与摘要，统一格式后再分发。
• 自定义风格：通过示例报告，让 ChatGPT 学习特定科室或院内格式（标题字号、段落缩进、参考文献格式等）。
• 模板库建设：将常用 Prompt 和样板报告存为院内共享文档，便于新手快速上手。